【별지 제3호 서식】〈개정 2015.09.21, 2020.12.31〉

대관 사용 허가 신청서

신청인

대표자

성  명

생년월일

년   월   일

단체명

전화번호

H․P)

FAX)

주  소

행사명

사  용

목  적

사  용

시  설

사  용

시  간

사  용

인  원

개회식

시  간

부  대

시  설

절책상

마이크 및 단상

국민의례 TAPE

개

개

필요    불필요

사용료

※대관시간

결정시

주의사항

※대관시간 결정은 행사준비 시간, 반출, 청소시간을 포함하여 신청하시기 바랍니다.

※신청이외의 출입시 추가비용을 별도로 내셔야합니다.

<개인정보수집동의서>

▪.   수집목적 : 개인정보보호법제15조 전자정부법제36조(행정정보의공동이용에따라감면서류확인)/서울특별시중랑구립

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▪  수집한 개인정보는 제3자에게 제공되지 않습니다.

▪  개인정보의(가입신청서) 보유 및 이용기간 : 보존기간 2년

위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년    월    일

본 인         성명              (서명 또는 인)

법정대리인    성명              (서명 또는 인)

※ 신청인은 개인정보의 수집 및 활용에 동의하지 않을 수 있으며, 미동의시 체육시설 회원가입이 제한됩니다.

위와 같이 체육시설 이용내규에 의거하여 사용을 신청합니다.

20   년      월      일

신  청  인 :              (서명 또는 인)

접수인

중랑구시설관리공단이사장 귀중

(시설명:                  )